افتادگی شانه

افتادگی شانه ها (شانه افتاده)

تعریف :

در برخی از افراد شانه ها حالت طبیعی نداشته و تحت تاثیر عوامل مختلف دچار افتادگی می شوند.این عارضه ممکن است به صورزت یک طرفه یا دو طرفه مشاهده گردد.

حرکات اصلاحی :

1-تمرینات کششی :

در رابطه با اینگونه تمرینات میتوان به تعدادی از آنها که موجبات بهبود انعطاف پذیری بافتها نرم اطراف مفاصل شانه را فراهم می آورند، اشاره نمود. اینگونه تمرینات تقویتی انجام می شودند.
تمرین کششی شانه :

فرد در حالت ایستاده قرار می گیرد. با دست راست مچ دست چپ را پشت تنه می گیرد. حال سعی می کند دستها را به سمت عقب بکشد. این حرکت موجب کشش بافتهای نرم اطراف شانه می گردد. هر تمرین به مدت یک دقیقه انجام می شود، سپس فرد استراحت نموده و تمرین را بادست دیگر انجام می دهد.

 

2-تمرینات تقویتی  :

برای بهبود وضعیت شانه ها بایستی عضلات بالا برنده شانه ها را تقویت نموده و فرد یاد بگیرد شانه ها را در وضعیت طبیعی نگه دارد. این حرکات عبارتند از :

تمرین مربوط به دامنه حرکتی شانه ها:

فرد در حالت ایستاده قرار می گیرد و سعی می کند شانه ها را به سمت بالا ببرد. سپس سعی می کند شانه ها را پایین تر از حد طبیعی بیاورد. تمرین بعدی جلو و عقب بردن شانه هاست . بطوریکه فرد کتفها را از هم دور یا به هم نزدیک می کند. این تمرین سبس تقویت عضلات بالا برنده کتف و همچنین عضلات دور کننده شانه ها از یکدیگر می شود.

تمرین تقویتی ضلات با لا برنده کتف در حالت نشسته :

فرد در حالت نشسته قرار می گیرد و دو وزنه در دستهایش می گیرد. حال شانه ها را بالا می برد و برای لحاظاتی در این وضعیت نگه می دارد . سپس پایین می آورد این تمرین موجب بهبود قدرت عضلات با لابرنده کتف و وضعیت شانه ها می ش.د وزنه می تواند از 5/2 تا 14 کیلوگرم باشد.

دردهای ناحیه شانه

آناتومی مفصل شانه:  شانه یکی از مهمترین مفاصل بدن است و اندام فوقانی را به تنه وصل می کند، این مفصل باید حرکات بسیار متعددی داشته باشد ولی ثبات خود را نیز حفظ کند (به خاطر داشته باشید که معمولا وقتی تحرک یک سیستم افزایش می یابد، ثبات آن کمتر می شود).

مفصل شانه از اتصال سر استخوان بازو با قسمت خاصی از استخوان کتف (اسکاپولا) تشکیل می شود (شکل 1 ). این مفصل برای ثبات خود دارای دو سیستم است:

1- نگهدارنده های ایستا (کپسول مفصلی و..)

2- نگهدارنده های پویا (شامل عضلات و تاندون های آنان)

سیستم پویا (کلاهک گرداننده شانه) با حرکات بسیار پیچیده سبب می شود که مفصل تحرک زیاد و ثبات قابل قبولی داشته باشد ولی پیچیدگی آن سبب می شود که بروز کوچکترین خطایی، در دراز مدت سبب مشکلات شانه گردند و درمان اساسی این مشکلات و دردها بدون توجه به علت اصلی آن غیر ممکن است. ذیلا” به صورت خلاصه به شایع ترین علل درد شانه می پردازیم.

 آرتروزمفصل AC:مفصل AC در حقیقت جزو مفصل شانه نیست ولی چون نزدیک به این مفصل است و ممکن است درد آن با درد شانه اشتباه شود، در اینجا راجع به آن بحث می شود.

مفصل AC از اتصال قسمتی از استخوان کتف با سراستخوان ترقوه تشکیل می شود. آرتروز و آسیب این مفصل نسبتا شایع است ولی تشخیص آن نیاز به دقت و معاینه کامل دارد که معمولا به علت صرفه جویی در وقت، انجام نمی شود!!!

آرتروز مفصل AC  سبب درد در قسمت فوقانی یا قدامی ناحیه شانه می گردد، اگربیمار دست خود را روی شانه مقابل بگذارد، دردش شدید می شود. درمان این بیماری در مراحل اولیه ساده است ولی در صورت پیشرفت مشکل تر و پیچیده تر خواهد شد.

آرتروز مفصل شانه: عبارتست از فرسایش غضروف مفصلی و کاهش فاصله مفصلی که سبب درد مداوم مفصل شانه می گردد، این درد با فعالیت شدیدترمی شود و با استراحت کاهش می یابد. بررسی های رادیولوژیک می توانند تشخیص را تائید کنند.

 التهاب تاندون های شانه (تاندونیت کلاهک گرداننده شانه): ضایعه شایعی است که در ورزشکاران و غیرورزشکاران دیده می شود.

این بیماری سبب درد در سمت عقب یا خارج شانه می گردد. درد بیمار خصوصا با بالا بردن دست (مثلا تعویض لامپ) یا خوابیدن روی شانه مبتلا تشدید می شود.

شانه منجمد (کپسولیت چسبنده): عبارتست از محدودیت پیشرونده درحرکات مفصل شانه. گاهی علت آن مشخص است (مثلا کم کاری تیروئید، دیابت، شکستگی) و گاهی نیز نمی توان علت آنرا مشخص کرد.این بیماری با درد مفصل شانه شروع می شود و بتدریج سبب سفتی و محدودیت حرکات شانه می گردد. معمولا این بیماران نمی توانند کف دو دست خود را به حالت دعا به هم بچسبانند.درمان بیماری مستلزم معاینه دقیق و تشخیص کامل است. گاهی تجویز داروهای ضد التهابی ضروری است ولی فیزیوتراپی همیشه لازم است. در فیزیوتراپی باید با ورزش های کاملا  اختصاصی و تدریجی حرکات شانه را افزایش داد.دررفتگی مکرر شانه (نا پایداری مفصل شانه): عبارتست از دررفتگی های مکرر مفصل شانه. این دررفتگی ها ممکن است گذرا و لحظه ای (یک احساس دررفتگی و رفع دررفتگی) یا دائم (که باید برای جا انداختن آن به پزشک مراجعه کرد) باشد.علل این بیماری مختلف هستند، ممکن است یک ضربه سبب دررفتگی و آسیب ساختمان های نگهدارنده شانه شوند و علیرغم جا انداختن، به علت آسیب این ساختمانها، دررفتگی های تکراری ایجاد شوند. گاهی نیز هیچ ضربه شدیدی در سابقه بیمار وجود ندارد بلکه حرکات مکرردرطول زمان سبب آسیب کلاهک چرخاننده شانه می گردد و ثبات شانه کاهش می یابد (مثلا ورزشکارانی که پرتاب وزنه انجام می دهند یا کارگرانی که مکررا مجبور هستند از شانه خود استفاده کنند).

بسیاری از بیماران از ضعف عضلانی، خصوصا در فعالیت هایی که باید دست را بالاتر از شانه نگهدارند (مثلا لامپ عوض کردن) شکایت می کنند.

معاینه دقیق این بیماران بسیارمهم است، از تست های تشخیصی، خصوصا MRI نیزمی توان استفاده کرد.

درمان بیماران شامل فیزیوتراپی  تخصصی و در موارد شدید، جراحی است.

سایرعلل:  

بیماری هایی نظیر پلی میالژیا روماتیکا، فیبرومیالژی، عفونت ها و روماتیسم مفصلی نیز می توانند سبب درد شانه شوند که در اینجا صحبتی از آنها به میان نیامده است.

پیش زمینه

منظور از جابه جایی یا همان دررفتگی شانه خارج شدن سر استخوان بازو از حفره، مفصلی شانه می باشد که نسبت به افراد عادی در ورزشکاران بشدت شایع است. مفصل شانه شایعترین مفصل بدن است که دچار در رفتگی و جابجایی میگردد. 96% موارد جابجایی در اثر ضربه ایجاد می شوند.جابجایی شانه می تواند به سمت جلو، بالایا پائین یا عقب باشد که در 85% موارد سر استخوان بازو به سمت جلو جابه جا می گردد.جابه جایی شانه 50-45% از موارد جابه جایی مفاصل بدن را تشکیل می دهد.

 

آناتومی کاربردی

مفصل شانه از قرارگیری سربزرگ استخوان بازو داخل حفره گلنوئید استخوان کتف بوجود می آید این مفصل توسط کپسول مفصلی پوشیده می شود. حفره مفصلی شانه توسط دو لایه عضلات سطحی و عمقی پوشیده می شود لایه عمقی را عضلات گرداننده شانه ( Rotator cuff ) می سازند که 4 عضله کوچک می باشند که سبب چرخش به داخل و خارج مفصل شانه می شوند و مفصل را از اطراف حمایت هم می کنند. تاندونهای این عضلات با کپسول مفصل شانه در هم می آمیزند. لایه سطحی را عضله دلتوئید تشکیل می دهد

بیومکانیک ورزشی

هر نیروی وارده در ورزش به مفصل شانه امکان دارد منجر به  در رفتگی شانه شود.میزان ریسک بروز این مسأله در صورت وجود سابقه قبلی در رفتگی یا شلی مفصلی افزایش می یابد. در بهم خوردن شدید در ورزش ریسک این مسأله زیاد است. بطور کلی هر نوع ورزشی که در آن در سرعت بالا ناگهان سرعت کم شده و نیرو به بازو منتقل شود احتمال دررفتگی زیاد است مثل دوچرخه سواری، شیرجه.

 

شرح حال

بطور معمول با شرح حال می توان نوع دررفتگی را براحتی مشخص نمود.

تعیین نوع دررفتگی با پرسیدن وضعیت دست هنگام ضربه براحتی شناسایی می گردد. معمولاً دررفتگی به جلو هنگامی رخ میدهد که دست و آرنج باز و بازو به خارج چرخیده و دور از بدن است مثل هنگامی که با دست روی زمین می افتیم. دررفتگی به سمت عقب با اعمال نیرو از روبرو در حالیکه دست در کنار بدن و به سمت داخل چرخیده است رخ می دهد.

چنانچه فرد بعد از تشنج یا شوک الکتریکی آمده است حتماً‌ باید به دررفتگی خلفی مشکوک شد.
دررفتگی به سمت پائین نادر است.سابقه دررفتگی قبلی پرسیده شود که داشته یا خیر.

معاینه

چنانچه دررفتگی وجود داشته باشد فرد درد شدیدی دارد و ممکن است نتوان مفصل را حرکت داد. در دررفتگی قدامی می توان سر بازو را لمس نمود و دامنه حرکات کاهش دارد. بخصوص در حرکت به خارج ( abduction ) و چرخش به داخل ( internal rotation ) . فرد معمولاً بازو را در حالت کمی دور از بدن و چرخش به خارج نگه می دارد.

دررفتگی به عقب تشخیص مشکلتری از قدامی دارد. بازو معمولاً‌ در وضعیت چرخش به داخل و در کنار بدن می باشد. دامنه حرکات کاهش یافته است بخصوص در حرکت چرخش به خارج و به سمت جلو.معاینه کامل عصبی عضلانی بایدصورت گیرد.

تصویربرداری
رادیوگرافی:
نمای Anteroposterior : به بیمار می گوئیم ْ45-30 خم شود بطوریکه استخوان کتف وی موازی کاست رادیوگرافی قرار گیرد. این سبب می گردد که یک عکس AP در صفحه استخوان کتف گرفته شود در حالت نرمال یک فضای خالی بین سر بازو و حفره گلنوئید قرار دارد که در حالت در رفتگی این فضا وجود ندارد.

چنانچه عکس AP در صفحه بدن گرفته شود امکان دارد دررفتگی های خلفی را نشان ندهد.
نمای طرفی ( lateral )  :نمای AP نشان می دهد دررفتگی داریم یا خیر. اما نمای طرفی جهت آن را که به جلویا عقب می باشد را نشان می دهد.

ام ار آی: در افراد مسن یا میانسال که احتمال پارگی رباطهای عضلات چرخاننده شانه بدنبال جابجایی شانه زیاد است چنانچه دامنه حرکات بهبود نیابد یا درد رفع نگردد MRI برای تشخیص آسیب این رباطها لازم است. چانچه گادولینیوم MRI انجام شود بهتر است.

درمان
فاز حاد:

بعد از جا انداختن باید دست به مدت 3-1 هفته توسط بانداژ بی حرکت باشد.

در این مدت فرد باید تمرین های دامنه حرکتی را برای مفاصل آرنج – مچ دست و دست انجام دهد.درمان جراحی معمولاً‌ برای ورزشکارانی که نیاز زیاد به استفاده از اندام فوقانی در ورزش خاص خود دارند توصیه می گردد و در افراد معمولی نیازی نیست.

فاز بهبودی:

بعد از دوره بی حرکت سازی حرکات غیر فعال شانه شروع می گردد ( حرکات توسط فرد دیگر )
در افراد پیر بعد از 1 هفته بی حرکتی باید حرکات غیر فعال شروع شوند زیرا افراد مسن مستعد خشکی مفصل هستند. هدف از این حرکات دستیابی به چرخش به خارج 30 درجه و جلو آوردن دست به میزان 90 درجه در سه هفته اول و دستیابی به 40 درجه چرخش به خارج و بالا آوردن دست ت ا 240 درجه در سه هفتم دوم است.

درمان جراحی در مورد ورزشکارانی که در این فاز ناپایداری علامتدار مفصلی را نشان می دهند انجام می گیرد.

فاز نگهدارنده:

در این فاز تقویت عضلات گرداننده شانه با اعمال وزن و حرکات فیزیوتراپیک صورت می گیرد. شنا کردن یک ورزش عالی برای این منظور می باشد.

بازگشت به تمرینات

• نباید تا زمان رفع کامل علائم و محدودیتهای حرکتی مفصل شانه بعد از در رفتگی به رقابت بازگشت که این امر معمولاً دو الی سه ماه زمان نیاز دارد.

عوارض
• آسیب عروقی _ عصبی در ناحیه بازو و بدنبال دررفتگی

• آسیب عضلانی همراه عضلات ناحیه بازو
• عوارض ناشی از شکستگی در همراهی شکستگی و در رفتگی شانه
• استعداد به در رفتگی های مکرر : به خصوص در افراد زیر 18 سال چنانچه یک بار در رفتگی قدامی رخ دهد بسیار مستعد به بروز مجدد آن هستند و چنانچه این امر سه الی چهار بار تکرار گردد نیاز به جراحی برای پایدار کردن مفصل شانه داریم.

پیش آگهی 

سن بروز این آسیب مهمترین فاکتور بیان کننده بروز مجدد است. افراد جوان بیشتر مستعد بروز مجدد می باشند. اگر در دوران نوجوانی رخ دهد احتمال بروز مجدد تا 90% می رسد در افراد بالای 40 سال ریسک بروز مجدد 15-10% می باشد.اغلب بروزهای مجدد در عرض 2 سال اول بعد از آسیب اولیه رخ می دهد.مردان و زنان به طور مساوی در معرض آسیب شانه قرار گرفتند.138 ورزشکار با آسیب های شانه ( نسبت آسیب شانه 1/10% ) 67 زن 71 مرد. زنان 10 بار بیشتر از مردان. مردان دوبار تمرین را برای آسیب شانه تکرار کردند.